Il paziente dializzato e l’attenzione degli accessi vascolari in emodialisi

Il paziente dializzato è una persona affetta da insufficienza renale avanzata o cronica che necessita di dialisi. Attualmente in Italia vengono avviati al trattamento dialitico oltre 85000 pazienti, con un incidenza di 160 pazienti per milione di abitanti. Oggi il trattamento dialitico ha migliorato la prognosi a lungo termine del paziente affetto da insufficienza renale cronica, modificando radicalmente la sua qualita’di vita.
L’obiettivo della dialisi e’ depurare l’organismo dalle sostanze tossiche che si accumulano nel sangue, a seguito della perdita della funzione escretoria esercitata dai reni. Il trattamento dialitico piu’ utilizzato è l’emodialisi, che in genere si svolge in un reparto ospedaliero o in appositi centri e, prevede l’impiego di un apposito macchinario, chiamato emodializzatore, che funge da filtro esterno al corpo per rimuovere le tossine e i liquidi in eccesso dal sangue. Per eseguire l’emodialisi è necessario un accesso vascolare al torrente circolatorio, dal quale il sangue verra’ rimosso e restituito purificato e il gold standard è rappresentato dalla fistola
arterovenosa (nativa o protesica) seguito dai cateteri venosi centrali a permanenza (CVC).
Per creare la FAV nativa e’ necessario un piccolo intervento chirurgico nel braccio e, consiste nel collegare un’arteria con una vena (anastomosi). L’ intervento si esegue in anestesia locale e la fistola non può essere utilizzata prima dei quaranta giorni dall’ allestimento. Di solito per la creazione dell’ accesso viene scelto il braccio non dominante. A differenza nella FAV protesica, si congiunge un’arteria con una vena di solito più profonda, mediante una protesi simile ad un tubicino morbido composta da materiale sintetico. Si ricorre ad essa quando a causa dei vasi del paziente non è possibile allestire una FAV naturale o quando un’arteria e vena sono distanti tra di loro. Per quanto riguarda i CVC, diciamo che sono la soluzione quando la FAV non è possibile confezionarla per via di un patrimonio venoso non idoneo. La sede di posizionamento più indicata e’ la giugulare interna o la femorale. Essi sono formati da due lumi per consentire contestualmente aspirazione e restituzione del sangue dal circuito extracorporeo.
La criticita’ piu’ importante è’ rappresentata dalla gestione degli accessi vascolari, in quanto si possono presentare complicanze di tipo ostruttivo e/o infettivo. Le linee guida KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), raccomandano di attuare programmi periodici e standardizzati di monitoraggio e sorveglianza degli accessi vascolari, mediante sia l’esame fisico per rilevare segni che evidenziano alterazioni e sia strumenti diagnostici per evidenziare un eventuale presenza di disfunzioni. Il monitoraggio e la sorveglianza dovrebbero essere affidati a un team multidisciplinare composto da infermiere esperto di dialisi, nefrologo, chirurgo vascolare o nefrologo esperto nel confezionamento di fistola e/o inserimento di CVC, ecografista, radiologo interventista. È stato osservato che la presenza di un team multidisciplinare riduce la percentuale di pazienti con CVC , a favore della FAV e questo può avere risultati positivi sull’efficienza dialitica e conseguentemente sulla mortalità, in quanto oltre il 25% delle ospedalizzazioni dei pazienti in dialisi, sono dovute a problemi con gli accessi vascolari.
Per concludere un team multidisciplinare rimane il cuore per la gestione del paziente dializzato, in quanto le problematiche sono sia di natura fisica che psicologica.